СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ    

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Воскресенье 16 мая 2010 6:08

                 Систематический обзор это изучение первичных исследований, выполненное по максимально информативному, установленному и повторяемому протоколу. Публикации в медицинской литературе многочисленны: за год в 20 тыс. журналов публикуют более 2 млн статей. Быть в курсе новых достижений медицинских исследований стало крайне затруднительно. Мы также видим, что результаты исследований на одну и ту же тему бывают противоречивыми, а лежащая в основе их информация не всегда открыта. Задачи систематического обзора — педантичный поиск всех соответствующих исследований данного объекта, оценка качества каждого исследования и усвоение информации с целью создания сбалансированного, непредвзятого суждения.

                Одним из преимуществ систематического обзора с метаанализом перед традиционным субъективным повествовательным обзором является тот факт, что при обобщении результатов многих малых исследовании изначальную нехватку «статистической силы» каждого исследования можно преодолеть за счёт их кумуляции, при этом любой эффект лечения демонстрируется гораздо чётче. Это, в свою очередь, может привести к ускорению внедрения достижений исследования в клиническую практику. Например, доказано, что если бы первоначальные исследования применения антикоагулянтов после инфаркта миокарда были обобщены, их польза стала бы очевидной гораздо раньше. Необходимо, чтобы любые преимущества или вред, вызванные вмешательством, открылись как можно быстрее.

К сожалению, как и в сообщениях об исследованиях, не во всех обзорах исследований обобщение проводят достаточно строго, поэтому в них мы можем встретить те же ловушки, что и в РКИ. Кокрановское сотрудничество искало путь их искоренения и работало над отбором методов создания систематических обзоров. Рекомендуют составлять каждый обзор по определённому протоколу, устанавливающему его цели, задачи и методы таким образом, чтобы другие исследователи могли при необходимости повторить обзор позже.

В связи с возрастающей важностью систематических обзоров как способа, поставляющего доказательную базу для многих клинических действий, некоторые детали составления обзоров будут обсуждаться ниже. Вот несколько ключевых элементов при создании систематического обзора.

1.  Создание протокола для чёткого определения вопроса

В протоколе следует указать следующие моменты:

•      цели и задачи обзора РКИ;

•      критерии соответствия (например, релевантные группы пациентов, типы вмешательств и планирование исследования);

•      адекватные единицы измерения исхода.

В Кокрановском сотрудничестве каждому систематическому обзору предшествует опубликование протокола, предназначенного для обсуждения. Это помогает обеспечить высокое качество, предупреждает повтор обзоров одних и тех же материалов и направлено на уменьшение предвзятости (благодаря стандартным критериям включения в обзор идентифицированных исследований, до момента оценки результатов).

2.  Поиск литературы

Следует рассмотреть все опубликованные и неопубликованные материалы. Поиск также включает: изучение статей в журналах, публикуемых на иностранных языках (помимо английского), вспомогательной литературы, тезисов конференций, сообщений компаний (фармацевтические компании могут располагать важной информацией, полученной в их собственных исследованиях), а также использование любых персональных контактов, личных исследований или сведений. Следует точно определить детали методологии поиска и его условия для того, чтобы сделать обзор воспроизводимым. Читатели должны иметь возможность повторить обзор и найти информацию на ту же тему в более поздних публикациях. Чаще всего первоначальным источником информации служит MEDLINE, однако в нём есть ограничения. Примерно в трети всех медицинских статей, хранимых в библиотеках, приведены лишь названия (что в целом составляет около 10 млн), и в среднем обычный пользователь сможет найти не более одной пятой исследований, которые удалось бы обнаружить при более строгой технике литературного поиска. Кроме того, в нём дается предпочтение статьям, опубликованным на английском языке. Следует проводить поиск и в других электронных и индексированных базах данных. Однако зачастую чтение журналов — единственный путь ознакомления с максимальным количеством соответствующих исследований, опубликованных когда-либо на разных языках. Поиск литературы — одна из задач Кокрановского сотрудничества, решаемая в базе данных, поддерживаемой Кокрановским центром в Балтиморе.

Вместе с тем следует учитывать, что существует возможность «предвзятости публикации». Вероятность отчётов об исследованиях с позитивным результатом больше, чем доля сообщений, описывающих отрицательный или нулевой. Скорее всего, лишь положительные результаты будут процитированы в других статьях.

3. Оценка исследований

Каждое исследование следует оценить с позиции соответствия критериям включения, установленным протоколом (приемлемости). Если исследование отвечает требуемым стандартам, его рецензируют (в идеале — два независимых эксперта-критика). Цель экспертизы — убедиться в обоснованности исследования, важности и достоверности. Следует сообщать о любых «выпадениях» данных и находить причину этого. Если в опубликованной статье отсутствует часть информации, может возникнуть необходимость связаться с автором первичного исследования. Однако дабы уменьшить вероятность личной предвзятости, рецензенты по возможности должны быть инкогнито для авторов и редакторов опубликовавших их журналов.

Рецензенты Кокрана помогают в решении всех этих задач своими инструкциями в Кокрановском справочнике и «школами» в Кокрановских центрах.

После градации исследований в соответствии с их качеством и обоснованностью результаты могут быть скомбинированы путём интерпретации или статистической обработки. Следует решить, уместно ли комбинировать некоторые исследования и какие сравнения стоит сделать. Возможно, понадобится анализ подгрупп или чувствительности методов. Статистический анализ называют «метаанализом», его обсуждение приведено ниже.

5. Обсуждение результатов

Обзор должен быть суммирован. Надо обсудить цели, методы и полученные результаты, принимая во внимание следующие факторы:

•     качество исследований;

•     возможные источники неоднородности (причины разнородности исследований, например: выборка обследованных больных, методы рандомизации, длительность наблюдения в динамике или различия статистического анализа);

•     предвзятость;

•     случайность;

•     применимость находок на практике.

Как и любое исследование, обзор может быть сделан плохо. Поэтому читатель должен критически оценить его качество. Систематические ошибки появляются, скажем, вследствие пропуска некоторых уместных исследований, пристрастности отбора (например, исключение журналов на иностранных языках) или из-за включения несоответствующих исследований (например, оперирующих различающимися группами больных или исходами, неотносимыми к теме обзора). Несмотря на все предосторожности, находки систематического обзора могут отличаться от результатов обширного высококачественного РКИ. Речь об этом пойдёт ниже, применительно к метаанализу.

МЕТААНАЛИЗ

Метаанализ — специфичний статистический метод для объединения результатов нескольких исследований в единое целое, которое может быть включено в систематический литературный обзор. Здесь мы должны подчеркнуть, что термин «метаанализ», относимый к статистической технике, которая служит для комбинирования результатов нескольких исследований, не является синонимом систематического обзора.

Типичный недостаток клинических исследований — нечёткость их результатов, возникающая вследствие недостаточного объема исследования либо из-за погрешности его планирования и организации. Задача систематического обзора — устранить некоторые из этих проблем и соответствующим образом «взвесить» лучшие и худшие по качеству исследования, независимо от их объема. Метаанализ — статистический метод, используемый для комбинирования результатов и придания «силы» итоговой оценке эффекта.

В соответствии с типом анализируемых данных (дихотомических, непрерывных или данных отдельных больных) в метаанализе применяют различные статистические методы. Существуют две главных модели, используемые при анализе результатов: модель фиксированного эффекта (логистической регрессии, тест Мантеля—Хенцеля, метод Пето) и модель случайного эффекта. Основная проблема методов фиксированного эффекта: они не учитывают клиническую неоднородность индивидуальных исследований. Модель случайного эффекта учитывает случайные вариации и клиническую гетерогенность между исследованиями. При представлении метаанализа следует выбрать соответствующую шкалу для оценки эффектов лечения и борьбы с возможными большими различиями в масштабах пропорций, с факторами риска или с разрозненностью использованных пропорций.

Гетерогенность

Исследования могут включать много различных компонентов, а проведение метаанализа целесообразно, только если суммируемые исследования однородны: невозможно складывать яблоки с апельсинами [30]. Если исследования несопоставимы и если игнорировать любую гетерогенность, анализ даст ложные результаты.

На рис. 1-1 представлен пример такой формы метаанализа 19 РКИ. Здесь исследовали использование эндоскопической склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода при первичном лечении больных циррозом печени. Каждое исследование представлено «точкой оценки различия между группами» и горизонтальной линией, показывающей 95 % доверительный интервал (95 % ДИ). Можно увидеть, что в этом случае исследования не гомогенны, поскольку нижние границы ДИ нескольких исследований выше верхних пределов ДИ других исследований.

Такая негомогенность может возникнуть в силу ряда причин, связанных с клиническими условиями (несовпадение выборок больных по возрасту, условиям лечения и т.п.) или различиями методов. Можно измерить степень статистической неоднородности и понять, чистая ли это случайность, или за ней скрывается закономерность.

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ    

Рис. 1-1. Пример метаанализа 19 рандомизированных контролируемых исследований применения эндоскопической склеротерапии для уменьшения летальности при первичном лечении больных циррозом печени с варикозно расширенными венами пищевода. (Chalmer I, Altman DG. Systematic reviews, London, BMJ Publishing, 1995, p. 119, с разрешения Blackwell Publishing Ltd.)

 

 

Метаанализ опирается на прочную основу, если методы, применённые в первичных исследованиях, в значительной степени схожи, а все различия их результатов вызваны лишь игрой случая». Взгляды на практическую пользу от проведения метаанализа различны. С одной стороны, метаанализ помогает сделать выводы, недостижимые при других исследованиях с малым количеством наблюдений. Однако, с другой стороны, метаанализ имеет некоторые ограничения и не может дать одного простого решения для любых сложных клинических ситуаций. При неправильном выполнении (если они опираются на предвзятые данные литературы либо при клинической или методической неоднородности) результаты метаанализа могут повести по ложному пути. И вес же корректно выполненный метаанализ обеспечит информацией, которая поможет принять решение.

На рис. 1-2 показана диаграмма метаанализа применения магния сульфата после инфаркта миокарда . Результат каждого исследования в анализе представлен кружком, отражающим пропорцию разрозненности (с вертикальной линией, условно обозначающей отсутствие какого-либо эффекта и проходящей по цифре «1»). На оси ординат отображены объёмы исследований. Ромбом обозначен обобщённый результат метаанализа, в который вошли данные всех показанных мелких исследований. Эта работа была опубликована в 1993 г. и показала, что внутривенное введение магния сульфата безопасно и полезно для больных острым инфарктом миокарда. Большинство из включённых исследований продемонстрировали положительный эффект лечения, как и метаанализ. Однако более позднее очень большое РКИ ISIS-4 1995 г. (основанное на результатах лечения 58 050 больных) дало противоположные результаты. В нём было три направления, в одном из которых магния сульфат вводили внутривенно больным с предполагаемым острым инфарктом миокарда. Его результаты отмечены на диаграмме и показывают, что это лечение не приносит явной пользы — в противоположность результатам более ранних метаанализов.

Некоторые могут отметить, что здесь налицо одна из главных проблем, возникающих при обобщении статистических данных. Противоположная точка зрения: это пример полезности проведения качественного метаанализа в систематическом обзоре, т.е. анализа материалов, полученных и критически оцененных в соответствии с наивысшим стандартом. Противоречивым находкам этого обзора были даны следующие объяснения:

♦    предвзятость публикаций, поскольку в него включали лишь исследования с положительным результатом (см. диаграмму);

♦    методологическая слабость небольших исследований;

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ    

♦    клиническая гетерогенность.

 

 

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment