Применение принципов доказательной медицины в хирургии

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Суббота 24 апреля 2010 3:49

Доказательная медицина это осознанное, не оставляющее сомнений, взвешенное применение наиболее достоверного опыта современной медицины при выборе тактики лечения конкретного пациента. Врачебная практика, основанная на принципах доказательной медицины, подразумевает объединение собственных представлений врача с однозначным опытом его коллег, сформированным в результате систематических исследований.

Концепция доказательной медицины (ДМ) возникла в XIX в., но широко использовать её стали лишь в последние два десятилетия XX в. Однако ещё Джон Хантер и Эрнст Амори Кодман (на рубеже XIX—XX вв.) считали необходимым оценивать в хирургии результаты лечения ради улучшения его качества. А парижский врач Пьер-Шарль-Александр Луи ещё в середине XIX в. применил статистический анализ для оценки эффективности кровопускания; результаты анализа помогли покончить с практикой применения пиявок.

Эрнст А. Кодман начал работать хирургом в Массачусетсе в 1895 г. Научные интересы Кодмана касались хирургии плеча, в этой области он слыл ведущим специалистом. Позднее Кодман стал одним из основателей Американского колледжа хирургов. Он сформулировал «Идею конечного результата»: все лечебные учреждения должны вести каждого больного «достаточно долго, чтобы решить, было ли его лечение успешным, а при неудаче установить, по какой причине она произошла», дабы предупредить аналогичные провалы в будущем. Кроме того, Кодман первым создал классификацию сарком костей.

В Великобритании одним из главных сторонников ДМ был Арчи Кокран. Успешность лечения голодных отёков у бывших узников лагерей военнопленных с помощью дрожжевых добавок упрочила его веру в надёжные, научно подтверждённые методы лечения. В 1972 г. он опубликовал книгу «Эффективность и действенность». Золотым стандартом при изучении любых способов лечения Кокран считал исследование методом слепого отбора (рандомизация). Он тоже был сторонником проведения систематических обзоров подобного типа исследований. В одном из первых таких обзоров было обосновано лечение глюкокортикоидами с целью улучшения функций лёгких у недоношенных детей. Хотя рандомизированные исследования в этой области проводили и ранее, их результаты были противоречивы. Лишь обобщение данных большого числа исследований неопровержимо показало, что глюкокортикоиды снижают как частоту осложнений, так и летальность у новорождённых. Таким образом, именно систематический анализ доказал, что достаточно дешёвое лечение глюкокортикоидами уменьшало вероятность смерти от осложнений недоношенности на 30—50%, это позволяло отныне спасать жизни многих младенцев. В 1992 г. было основано Кокрановское сотрудничество как часть Программы исследований и развития Национальной службы здравоохранения Великобритании.

Позднее, в 1995 г., был организован первый Британский центр ДМ при Департаменте клинической медицины Оксфордского университета. Его руководителем был американец Дэвид Сакетт. В 1994 г. он перешёл на новую кафедру клинической эпидемиологии из Канадского университета Мак-Мастера. Эти события вызвали всплеск интереса к ДМ. Кокрановское сотрудничество быстро расширилось, во многих областях медицины и хирургии образовались аналитические группы. ДМ не ограничена только вопросами госпитальной медицины, не в меньшей степени она проявляет себя в уходе за больными, в общей врачебной практике и стоматологии. Появились многочисленные новые журналы, основанные на принципах ДМ.

Клинический опыт всегда бесценен. Однако быстро изменяющаяся медицинская среда требует, чтобы врачи находились в курсе современных достижений и внедряли находки исследователей в свою повседневную практику. Ни исследований, ни клинического опыта, взятых по отдельности, недостаточно для обеспечения качественного ведения больного, они должны дополнять друг друга. Сакетт и соавт. определили пять принципов, которые необходимо сделать частью ежедневной практики. Их должен придерживаться всякий практикующий врач.

1. При поиске необходимой информации следует формулировать ключевые вопросы.

2.  Уметь рационально проследить факты, отвечающие на поставленные вопросы (включая данные, полученные при объективном исследовании и в результате лабораторных, инструментальных и других исследований).

3.   Важно критически оценить обоснованность и полезность найденных доказательств.

4.   Применить результаты этой оценки в клинической практике.

5.   Оценить выполненные действия.

Эта глава посвящена обсуждению шагов, необходимых для выявления, критической оценки и комбинирования доказательств, путям внедрения получаемых в ходе исследований данных в алгоритмы клинической практики, а также вопросам проверки всех необходимых изменений, с тем чтобы двигаться в направлении расширения роли ДМ в хирургии. Многие организации и источники информации, значимые для ДМ, имеют специфику в условиях конкретных стран. Хотя акцент в этой главе будет сделан на работе служб здравоохранения Великобритании, подобные соглашения и организации существуют во многих других государствах. Как связаться с некоторыми из них, будет сказано в конце главы, где приведены ссылки на ресурсы Интернета.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment